Asahi Insurance Agency, Inc. 15225 S. Western Ave Suite 102, Gardena CA 90249 Tel: 213-617-7881 / Fax: 213-617-7882 E-mail: info@asahiins.com LIC#: 0C09671 Driver Information PERSON (#1) 氏 (Last Name) *必須 MI 名 (First Name) *必須 住所1 住所2 市 州 ---AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNewMexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming Zip 電話番号*必須 E-MAIL *必須 生年月日 Year1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 Month123456789101112 Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 性別---MaleFemale ステータス---SingleMarried 免許証保持歴 CALIFORNIA 年 ヶ月 免許証番号 US OTHER 年 ヶ月 免許証番号 FOREIGN 年 ヶ月 免許証番号 事故回数 なし1回2回3回4回5回6回7回以上 事故内容 違反回数 なし1回2回3回4回5回6回7回以上 違反内容 Additional Driver Information PERSON (#2) 氏 (Last Name) MI 名 (First Name) 生年月日 Year1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 Month123456789101112 Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 性別---MaleFemale ステータス---SingleMarried 関係 (Relation) 免許証保持歴 CALIFORNIA 年 ヶ月 免許証番号 US OTHER 年 ヶ月 免許証番号 FOREIGN 年 ヶ月 免許証番号 事故回数 なし1回2回3回4回5回6回7回以上 事故内容 違反回数 なし1回2回3回4回5回6回7回以上 違反内容 Vehicle Information (#1) 年 メーカー モデル 車体番号 Vehicle Identification Number (VIN) Additional Vehicle Information (#2) 年 メーカー モデル 車体番号 Vehicle Identification Number (VIN) Policy Information 保険期間 Month13612 希望開始日 Year20152016201720182019202020212022202320242025 Month123456789101112 Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Coverage 1. 損害賠償責任保険 (LIABILITY) 希望する はい いいえ 対人補償 (BODILY INJURY)-- 選択して下さい --1人に対して$15,000/1事故に対して$30,00001人に対して$25,000/1事故に対して$50,00001人に対して$50,000/1事故に対して$100,00001人に対して$100,000/1事故に対して$300,00001人に対して$250,000/1事故に対して$500,0000 対物補償 (PROPERTY DAMAGE)-- 選択して下さい --1事故に対して$5,0001事故に対して$10,0001事故に対して$25,0001事故に対して$50,0001事故に対して$100,000 2. 搭乗者保険 (MEDICAL PAYMENTS) 希望する はい いいえ -- 選択して下さい --1人に対して$5001人に対して$1,0001人に対して$2,0001人に対して$5,0001人に対して$10,000 3. 無保険者保険 (UNINSURED MOTORIST) 希望する はい いいえ 対人補償 (BODILY INJURY)-- 選択して下さい --1人に対して$15,000/1事故に対して$30,0001人に対して$25,000/1事故に対して$50,0001人に対して$50,000/1事故に対して$100,0001人に対して$100,000/1事故に対して$300,0001人に対して$250,000/1事故に対して$500,000 対物補償 (PROPERTY DAMAGE)-- 選択して下さい --1事故に対して$3,500 4. 車輌保険 (COLLISION & COMPREHENSIVE) 希望する はい いいえ 免責額 (DEDUCTIBLE)-- 選択して下さい --$250$500$1,000 5. レンタカー費用払い戻し (RENTAL REIMBURSEMENT) 希望する はい いいえ -- 選択して下さい --1日$251日$351日$50 6. 牽引費用払い戻し (TOWING & LABOR) 希望する はい いいえ -- 選択して下さい --1日$251日$351日$50 ファイルアップロード 添付文書がある場合はこちらからアップロードしてください。※アップロードできるファイルサイズは1MB以下です。 コンタクト方法 電話 E-mail 24時間以内に当社エージェントがご連絡致します。 メッセージ ご質問・ご要望がございましたらご記入ください。
