Asahi Insurance Agency, Inc.
15225 S. Western Ave Suite 102, Gardena CA 90249
Tel: 213-617-7881 / Fax: 213-617-7882
E-mail: info@asahiins.com
LIC#: 0C09671

Driver Information PERSON (#1)

氏 (Last Name) *必須

MI

名 (First Name) *必須

住所1

住所2

市

州

Zip

電話番号*必須

E-MAIL *必須

生年月日

性別

ステータス

免許証保持歴

CALIFORNIA

年

ヶ月

免許証番号

US OTHER

年

ヶ月

免許証番号

FOREIGN

年

ヶ月

免許証番号

事故回数

事故内容

違反回数

違反内容

Additional Driver Information PERSON (#2)

氏 (Last Name)

MI

名 (First Name)

生年月日

性別

ステータス

関係 (Relation)

免許証保持歴

CALIFORNIA

年

ヶ月

免許証番号

US OTHER

年

ヶ月

免許証番号

FOREIGN

年

ヶ月

免許証番号

事故回数

事故内容

違反回数

違反内容

Vehicle Information (#1)

年

メーカー

モデル

車体番号 Vehicle Identification Number (VIN)

Additional Vehicle Information (#2)

年

メーカー

モデル

車体番号 Vehicle Identification Number (VIN)

Policy Information

保険期間

希望開始日

Coverage
1. 損害賠償責任保険 (LIABILITY)

希望する はい いいえ

対人補償 (BODILY INJURY)

対物補償 (PROPERTY DAMAGE)

2. 搭乗者保険 (MEDICAL PAYMENTS)

希望する はい いいえ

3. 無保険者保険 (UNINSURED MOTORIST)

希望する はい いいえ

対人補償 (BODILY INJURY)

対物補償 (PROPERTY DAMAGE)

4. 車輌保険 (COLLISION & COMPREHENSIVE)

希望する はい いいえ

免責額 (DEDUCTIBLE)

5. レンタカー費用払い戻し (RENTAL REIMBURSEMENT)

希望する はい いいえ

6. 牽引費用払い戻し (TOWING & LABOR)

希望する はい いいえ

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